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AVVERTIMENTO DESCRIZIONE AZIONI / FARMACOLOGIA CLINICA 80 ng / ml a 2,6 ore Circa 1,4 ore (0,5) (β emivita) L'attività farmacologica dei metaboliti spironolattone nell'uomo non è noto. Tuttavia, nel ratto adrenalectomized attività antimineralcorticoidi dei metaboliti C, TMS, e HTMS relativi a spironolattone, erano 1,1, 1,28 e 0,32, rispettivamente. Rispetto al spironolattone, le loro affinità legame con i recettori dell'aldosterone in fette di rene di ratto erano 0,19, 0,86 e 0,06, rispettivamente. Nell'uomo le potenze di TMS e 7-α-thiospirolactone a invertire gli effetti della mineralcorticoidi sintetica, fludrocortisone, sulla composizione elettrolitica urinaria erano 0,33 e 0,26, rispettivamente rispetto al spironolattone. Tuttavia, dal momento che le concentrazioni sieriche di questi steroidi non sono stati determinati, il loro assorbimento incompleto e / o il metabolismo di primo passaggio non potevano essere esclusi come motivo per la loro ridotta attività in vivo. Spironolattone e dei suoi metaboliti sono più del 90% legato alle proteine plasmatiche. I metaboliti sono escreti principalmente nelle urine e secondariamente nella bile. L'effetto del cibo sull'assorbimento spironolattone (due compresse da 100 mg spironolattone) è stata valutata in uno studio con singola dose di 9 sani, volontari libera dalla droga. Il cibo ha aumentato la biodisponibilità di spironolattone non metabolizzato di quasi il 100%. L'importanza clinica di questo dato non è nota. INDICAZIONI E USO compresse Spironolattone sono indicati nella gestione di: Iperaldosteronismo primario per: Stabilire la diagnosi di iperaldosteronismo primario per tentativi terapeutici. A breve termine il trattamento pre-operatorio dei pazienti con iperaldosteronismo primario. la terapia di mantenimento a lungo termine per i pazienti con adenomi surrenalici discreti aldosterone produttrici che sono giudicati di essere poveri rischi operativi o che rifiutare un intervento chirurgico. la terapia di mantenimento a lungo termine per i pazienti con micro - bilaterale o iperplasia surrenalica macronodular (iperaldosteronismo idiopatico). Edematose Condizioni per pazienti con: Insufficienza cardiaca congestizia Per la gestione della ritenzione dell'edema e sodio quando il paziente è solo parzialmente sensibile alla, o è intollerante, altre misure terapeutiche. compresse Spironolattone sono indicati anche per i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia che assumono digitale quando le altre terapie sono considerati inappropriati. Cirrosi epatica Accompagnato da edema e / o ascite livelli di aldosterone può essere eccezionalmente alto in questa condizione. compresse Spironolattone sono indicate per la terapia di mantenimento con riposo a letto e la restrizione di liquidi e di sodio. La sindrome nefrosica Per i pazienti nefrosica quando il trattamento della malattia di base, di restrizione di assunzione di liquidi e sodio, e l'uso di altri diuretici non forniscono una risposta adeguata. Ipertensione essenziale Di solito in combinazione con altri farmaci, compresse spironolattone sono indicate per i pazienti che non possono essere trattati adeguatamente con altri agenti o per i quali altri agenti sono considerati inappropriati. ipokaliemia Per il trattamento di pazienti con ipopotassiemia quando altre misure siano considerati inappropriati o inadeguati. compresse Spironolattone sono anche indicati per la profilassi del ipopotassiemia nei pazienti che assumono digitale quando le altre misure sono considerate insufficienti o inadeguate. Uso in gravidanza L'uso di routine di diuretici in una donna altrimenti sano è inadeguato ed espone la madre e il feto a rischio di inutili. I diuretici non impediscono lo sviluppo di tossiemia della gravidanza, e non vi è alcuna prova sufficiente che essi sono utili nel trattamento di sviluppare tossiemia. L'edema durante la gravidanza può derivare da cause patologiche o dalla fisiologica e le conseguenze meccaniche della gravidanza. compresse Spironolattone sono indicati in gravidanza quando l'edema è dovuto a cause patologiche così come è in assenza di gravidanza (vedi comunque PRECAUZIONI: gravidanza). edema dipendente in gravidanza, risulta dalla restrizione di ritorno venoso dall'utero espanso, viene opportunamente trattato attraverso elevazione degli arti inferiori e utilizzo di calze elastiche; uso di diuretici per abbassare il volume intravascolare in questo caso non è supportato e non necessaria. C'è ipervolemia durante la gravidanza normale che non è dannoso né al feto o la madre (in assenza di malattie cardiovascolari), ma che è associato con edema, incluso edema generalizzato, nella maggior parte delle donne in gravidanza. Se questo edema produce disagio, aumento decubito spesso fornire sollievo. In rari casi, questa l'edema può causare disagio estremo che non è alleviato dal riposo. In questi casi, un breve ciclo di diuretici può fornire sollievo e può essere appropriato. CONTROINDICAZIONI compresse Spironolattone è controindicato per i pazienti con anuria, insufficienza renale acuta, compromissione significativa della funzione escretoria renale o iperkaliemia. AVVERTENZE supplementazione di potassio, sia sotto forma di farmaco o come una dieta ricca di potassio, non dovrebbe normalmente essere somministrato in associazione con la terapia spironolattone. l'assunzione di potassio eccessiva può causare iperkaliemia nei pazienti trattati con spironolattone (vedi PRECAUZIONI: Generale). Spironolattone non deve essere somministrato in concomitanza con altri diuretici risparmiatori di potassio. Spironolattone, quando viene utilizzato con ACE inibitori o indometacina, anche in presenza di un diuretico, è stata associata con grave iperkaliemia. Estrema cautela deve essere esercitata quando spironolattone viene somministrato in concomitanza con questi farmaci. Spironolattone deve essere usato con cautela nei pazienti con funzionalità epatica compromessa a causa lievi alterazioni del bilancio idro-elettrolitico possono precipitare un coma epatico. Litio generalmente non deve essere somministrato con diuretici (vedi PRECAUZIONI: interazioni farmacologiche). PRECAUZIONI Generale Tutti i pazienti in terapia con diuretici dovrebbero essere osservati per la prova di fluido o squilibrio elettrolitico, ad esempio ipomagnesiemia, iponatremia, alcalosi ipocloremica, e iperkaliemia. Siero e nelle urine di elettroliti determinazioni sono particolarmente importanti quando il paziente vomita eccessivamente o la ricezione di fluidi parentali. Attenzione segni o sintomi di squilibrio idro-elettrolitico, indipendentemente dalla causa, includono secchezza della bocca, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, agitazione, dolori muscolari o crampi, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia e disturbi gastrointestinali come nausea e vomito. L'iperkaliemia può verificarsi in pazienti con compromissione della funzionalità renale o l'assunzione di potassio eccessiva e può causare irregolarità cardiache, che possono essere fatali. Di conseguenza, nessun supplemento di potassio di solito sia tenuta con spironolattone. La somministrazione concomitante di diuretici risparmiatori di potassio e gli ACE-inibitori o farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), ad esempio, indometacina, è stata associata con grave iperkaliemia. Se si sospetta iperkaliemia (segnali di pericolo includono parestesia, debolezza muscolare, stanchezza, paralisi flaccida delle estremità, bradicardia e shock) un elettrocardiogramma (ECG) dovrebbe essere ottenuto. Tuttavia, è importante monitorare i livelli sierici di potassio, perché iperkaliemia lieve non può essere associata a modificazioni dell'ECG. Se iperkaliemia è presente, spironolattone deve essere interrotta immediatamente. Con grave iperkaliemia, la situazione clinica detta le procedure da impiegare. Questi includono la somministrazione endovenosa di soluzione di cloruro di calcio, bicarbonato di sodio e / o la somministrazione orale o parenterale di glucosio con una preparazione rapida azione dell'insulina. Si tratta di misure temporanee da ripetere se necessario. resine scambiatrici cationiche come polistirene solfonato di sodio possono essere somministrati per via orale o rettale. iperkaliemia persistenti può richiedere la dialisi. Reversibile acidosi metabolica ipercloremica, solitamente in associazione con iperkaliemia, è stato riscontrato in alcuni pazienti con cirrosi epatica scompensata, anche in presenza della funzione renale normale. iponatremia da diluizione, si manifesta con secchezza delle fauci, sete, letargia e sonnolenza, e confermato da un livello di sodio a bassa siero, può essere causata o aggravata, soprattutto quando lo spironolattone viene somministrato in combinazione con altri diuretici, e iponatriemia da diluizione può verificarsi in edematosa i pazienti in tempo caldo; una terapia appropriata è restrizione acqua piuttosto che la somministrazione di sodio, se non in rari casi in cui l'iponatriemia è pericolosa per la vita. La terapia spironolattone può causare un innalzamento transitorio di BUN, specialmente nei pazienti con preesistente insufficienza renale. Lo spironolattone può causare acidosi lieve. Ginecomastia può sviluppare in associazione con l'uso di spironolattone; i medici devono fare attenzione alla possibile insorgenza. Lo sviluppo di ginecomastia sembra essere correlato al livello sia dosaggio e la durata della terapia ed è normalmente reversibili quando spironolattone è interrotto. In alcuni rari casi l'ingrandimento del seno può persistere quando spironolattone è interrotto. Informazioni per i pazienti I pazienti che ricevono lo spironolattone devono essere avvertiti di evitare integratori di potassio e gli alimenti che contengono alti livelli di potassio, tra cui sostituti del sale. Test di laboratorio controllo periodico degli elettroliti sierici per rilevare un possibile squilibrio elettrolitico deve essere eseguita ad intervalli appropriati, in particolare negli anziani e quelli con significative alterazioni renali o epatiche. Interazioni farmacologiche ACE inibitori La somministrazione concomitante di ACE-inibitori con diuretici risparmiatori di potassio è stato associato con grave iperkaliemia. L'alcol, barbiturici o narcotici si può verificare il potenziamento dell'ipotensione ortostatica. I corticosteroidi, ACTH deplezione elettrolitica intensificata, in particolare ipokaliemia, possono verificarsi. Amine pressorie (ad esempio noradrenalina) Spironolattone riduce la reattività vascolare di noradrenalina. Pertanto, si deve prestare attenzione nella gestione dei pazienti sottoposti ad anestesia regionale o generale, mentre sono in trattamento con spironolattone. Miorilassanti, non depolarizzanti (ad esempio tubocurarina) Possibile aumento della risposta ai miorilassanti può comportare. Litio Litio generalmente non deve essere somministrato con diuretici. agenti diuretici riducono la clearance renale del litio e aggiungono un elevato rischio di tossicità del litio. I farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) In alcuni pazienti, la somministrazione di un FANS può ridurre gli effetti diuretici, natriuretici ed effetto antipertensivo di loop, risparmiatori di potassio e diuretici tiazidici. Combinazione di FANS, ad esempio, indometacina, con diuretici risparmiatori di potassio è stato associato con grave iperkaliemia. Pertanto, quando spironolattone e FANS sono usati contemporaneamente, il paziente deve essere osservato attentamente per determinare se si ottiene l'effetto desiderato del diuretico. digossina Spironolattone ha dimostrato di aumentare l'emivita di digossina. Questo può portare a un aumento dei livelli sierici di digossina e la conseguente tossicità da digitale. Può essere necessario ridurre la manutenzione e digitalizzazione dosi quando spironolattone viene somministrato, e il paziente deve essere attentamente monitorato per evitare sovra o underdigitalization. Droga / Interazioni di test di laboratorio Diverse segnalazioni di possibili interferenze con radioimmunologici digossina di spironolattone o dei suoi metaboliti sono apparsi in letteratura. Né la portata né il potenziale significato clinico della sua interferenza (che può essere specifico per il dosaggio) è stato completamente stabilita. Cancerogenesi, mutagenesi, effetti sulla fertilità La somministrazione orale di spironolattone ha dimostrato di essere un tumorigen in studi amministrazione alimentari condotti su ratti, con i suoi effetti proliferativi manifestano sugli organi endocrini e il fegato. In uno studio di 18 mesi con dosi di circa 50, 150 e 500 mg / kg / die, non ci sono stati statisticamente significativi aumenti di adenomi benigni della tiroide e dei testicoli e, nei ratti maschi, un aumento dose-correlato a cambiamenti proliferative nel fegato (compresi hepatocytomegaly e noduli iperplastici). In uno studio di 24 mesi in cui lo stesso ceppo di ratto è stato somministrato dosi di circa 10, 30, 100 e 150 mg spironolattone / kg / giorno, la gamma di effetti proliferativi incluso aumenti significativi adenomi epatocellulari e tumori delle cellule interstiziali testicolari nei maschi, ed il fenomeno di adenomi delle cellule follicolari della tiroide e carcinomi in entrambi i sessi. C'era anche una statisticamente significativa, ma non dose-dipendente, aumento di benigni uterini polipi endometriali stromali nelle femmine. A (superiore a 20 mg / kg / giorno) incidenza dose-dipendente di leucemia mieloide stato osservato nei ratti alimentati dosi giornaliere di canrenoato di potassio (un composto chimicamente simile a spironolattone e il cui metabolita primario, canrenone, è anche un prodotto importante di spironolattone nell'uomo ) per un periodo di un anno. In due studi anno nel ratto, la somministrazione orale di canrenoato di potassio è stato associato con la leucemia mieloide ed epatica, tiroide, testicoli e tumori mammari. Né spironolattone né potassio canrenoato ha prodotto effetti mutageni nei test con batteri o lieviti. In assenza di attivazione metabolica, né spironolattone nè potassio canrenoato ha dimostrato mutageno nei test di mammifero in vitro. In presenza di attivazione metabolica, lo spironolattone è stato segnalato per essere negativo in alcuni test di mutagenesi in vitro sui mammiferi e inconcludente (ma leggermente positivo) per la mutagenicità in altri test di mammiferi in vitro. In presenza di attivazione metabolica, canrenoato di potassio è stato segnalato per test positivo per mutagenicità in alcuni test in vitro sui mammiferi. inconcludenti in altri, e negativo in altri ancora. In uno studio di riproduzione di tre lettiera in cui ratti femmina hanno ricevuto dosi alimentari di 15 e 50 mg spironolattone / kg / die, non ci sono stati effetti sull'accoppiamento e la fertilità, ma c'era un piccolo aumento di incidenza di cuccioli nati morti a 50 mg / kg /giorno. Quando iniettato nei ratti femmina (100 mg / kg / giorno per 7 giorni, per via intraperitoneale), spironolattone è stato trovato per aumentare la lunghezza del ciclo estrale prolungando diestrus durante il trattamento e inducendo costante diestrus durante un periodo di osservazione post-trattamento di due settimane. Questi effetti sono stati associati con un ritardo di sviluppo del follicolo ovarico e una riduzione dei livelli circolanti di estrogeni, che ci si aspetterebbe di compromettere l'accoppiamento, la fertilità e la fecondità. Spironolattone (100 mg / kg / die), somministrato per via intraperitoneale a topi femmina durante un periodo di convivenza di due settimane con i maschi non trattati, è diminuito il numero di topi accoppiati che hanno concepito (effetto dimostrato di essere causato da una inibizione di ovulazione) e diminuito il numero di embrioni impiantati in quelle che sono rimaste incinte (effetto dimostrato di essere causato da una inibizione di impianto), e 200 mg / kg, anche aumentato il periodo di latenza dell'accoppiamento. Gravidanza Effetti teratogeni. Gravidanza categoria C Studi di teratologia con spironolattone sono state condotte in topi e conigli a dosi fino a 20 mg / kg / giorno. Su una superficie corporea, questa dose nel topo è sostanzialmente inferiore alla dose massima raccomandata umana e, nel coniglio, approssima la dose massima raccomandata umana. Non ci sono effetti embriotossici teratogeni o altri sono stati osservati nei topi, ma il 20 dose mg / kg ha causato un aumento del tasso di riassorbimento e di un minor numero di feti vivi nei conigli. A causa della sua attività antiandrogena e il requisito di testosterone per morfogenesi maschio, spironolattone può avere il potenziale per alterare differenziazione sessuale del maschio durante l'embriogenesi. Quando somministrato ai ratti a 200 mg / kg / giorno tra i giorni 13 e 21 di gestazione (fine embriogenesi e lo sviluppo del feto), è stata osservata femminilizzazione dei feti maschi. Prole esposti durante la gravidanza avanzata a 50 e 100 mg / kg / giorno dosi di spironolattone esposto cambiamenti nel tratto riproduttivo tra cui una diminuzione dose-dipendente nel peso della prostata ventrale e vescicole seminali nei maschi, ovaie e dell'utero che sono stati ampliata nelle femmine, e altra indicazione di disfunzione endocrina, che persiste anche in età adulta. Non ci sono studi adeguati e ben controllati con spironolattone nelle donne in gravidanza. Spironolattone si conoscono effetti endocrini negli animali, compresi gli effetti progestational e antiandrogeni. Gli effetti antiandrogeni possono provocare effetti collaterali estrogenici apparenti negli esseri umani, come la ginecomastia. Pertanto, l'uso di spironolattone in donne in gravidanza richiede che il beneficio previsto essere pesato contro i possibili rischi per il feto. Le madri che allattano Canrenone, una delle principali (e attivo) metabolita di spironolattone, appare nel latte materno umano. Poiché lo spironolattone è stato trovato per essere cancerogeno nei ratti, una decisione dovrebbe essere presa se sospendere il farmaco, tenendo conto dell'importanza del farmaco per la madre. Se l'uso del farmaco è ritenuto essenziale, un metodo alternativo di alimentazione infantile dovrebbe essere istituito. uso pediatrico La sicurezza e l'efficacia in pazienti pediatria non sono state stabilite. REAZIONI AVVERSE Le seguenti reazioni avverse sono state riportate e, all'interno di ciascuna categoria (sistema del corpo), sono elencati in ordine decrescente di gravità. Digerente: emorragia gastrica, ulcera, gastrite, diarrea e crampi, nausea, vomito. Endocrino: ginecomastia (vedi Precauzioni), incapacità di raggiungere o mantenere l'erezione, mestruazioni irregolari o amenorrea, sanguinamento post-menopausa. Carcinoma della mammella è stata segnalata in pazienti che assumono spironolattone, ma un rapporto di causa ed effetto non è stato stabilito. Ipersensibilità: febbre, orticaria, eruzioni cutanee maculopapulare o eritematose, reazioni anafilattiche, vasculite. Sistema nervoso / psichiatrici: Mental confusione, atassia, mal di testa, sonnolenza, letargia. Fegato / biliare: A pochissimi casi di tossicità epatocellulare / colestatico misto, con un morto riportato, sono stati riportati con la somministrazione spironolattone. Renale: disfunzione renale (inclusa l'insufficienza renale). SOVRADOSAGGIO La DL50 di spironolattone è superiore a 1.000 mg / kg nei topi, ratti e conigli. sovradosaggio acuto di spironolattone può essere manifestata da sonnolenza, confusione mentale, rash maculopapulare o eritematoso, nausea, vomito, vertigini o diarrea. Raramente, le istanze di iponatremia, iperkaliemia, o coma epatico possono verificarsi nei pazienti con malattia epatica grave, ma questi sono improbabili a causa di un sovradosaggio acuto. L'iperkaliemia può verificarsi, in particolare nei pazienti con funzione renale compromessa. Trattamento Indurre il vomito o evacuare lo stomaco con lavanda. Non vi è alcun antidoto specifico. Il trattamento è di supporto per mantenere l'idratazione, l'equilibrio elettrolitico, e le funzioni vitali. I pazienti affetti da insufficienza renale possono sviluppare iperkaliemia spironolattone-indotta. In questi casi, spironolattone deve essere interrotta immediatamente. Con grave iperkaliemia, la situazione clinica detta le procedure da impiegare. Questi includono la somministrazione endovenosa di soluzione di cloruro di calcio, bicarbonato di sodio e / o la somministrazione orale o parenterale di glucosio con una preparazione rapida azione dell'insulina. Si tratta di misure temporanee da ripetere se necessario. resine scambiatrici cationiche come polistirene solfonato di sodio possono essere somministrati per via orale o rettale. iperkaliemia persistenti può richiedere la dialisi. DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE iperaldosteronismo primario compresse Spironolattone possono essere impiegati come misura diagnostica iniziale di fornire la prova presuntiva di iperaldosteronismo primario, mentre i pazienti sono sulle diete normali. prova a lungo compresse Spironolattone vengono somministrati ad un dosaggio giornaliero di 400 mg per tre o quattro settimane. Correzione di ipokaliemia e di ipertensione fornisce la prova presuntiva per la diagnosi di iperaldosteronismo primario. breve test compresse Spironolattone vengono somministrati ad un dosaggio giornaliero di 400 mg per quattro giorni. Se gli aumenti di potassio sierico durante la somministrazione tablet spironolattone, ma scende quando spironolattone tablet viene interrotta, deve essere considerata una diagnosi presuntiva di iperaldosteronismo primario. Dopo la diagnosi di iperaldosteronismo è stato stabilito da altre procedure di prova definitiva, compresse spironolattone può essere somministrato in dosi di 100 e 400 mg al giorno, in preparazione per la chirurgia. Per i pazienti che sono considerati non idonei per un intervento chirurgico, le compresse spironolattone possono essere impiegati per la terapia di mantenimento a lungo termine al dosaggio minimo efficace determinato per il singolo paziente. Edema negli adulti (insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica o sindrome nefrosica) Si raccomanda una dose iniziale giornaliera di 100 mg di compresse spironolattone somministrati in dosi singole o suddivise, ma può variare da 25 a 200 mg al giorno. Quando somministrato come unico agente per la diuresi, compresse spironolattone dovrebbe essere continuato per almeno cinque giorni a livello di dose iniziale, dopo di che può essere regolata al livello terapeutico o di manutenzione ottimale somministrato sia in dosi giornaliere o divise. Se, dopo cinque giorni, non si è verificata una adeguata risposta diuretico per compresse spironolattone, un secondo diuretico che agisce più prossimali nel tubulo renale può essere aggiunto al regime. A causa dell'effetto additivo compresse spironolattone quando somministrato in concomitanza con tali diuretici, un maggiore diuresi solito inizia il primo giorno di trattamento combinato; La terapia combinata è indicata quando più rapida la diuresi è desiderato. Il dosaggio di compresse spironolattone dovrebbe rimanere invariato quando viene aggiunta altra terapia diuretica. Ipertensione essenziale Per gli adulti, si raccomanda una dose iniziale giornaliera di 50 a 100 mg di compresse spironolattone somministrati sia in dosi singole o suddivise. compresse Spironolattone possono essere fornite anche con diuretici che agiscono più prossimale nel tubulo renale o con altri farmaci antipertensivi. Il trattamento con compresse spironolattone deve essere continuato per almeno due settimane, poiché la risposta massima non può avvenire prima di questo tempo. Successivamente, il dosaggio deve essere aggiustato in base alla risposta del paziente. ipokaliemia compresse Spironolattone in un dosaggio che va da 25 a 100 mg al giorno è utile nel trattamento di una ipokaliemia indotta da diuretici, quando gli integratori di potassio per via orale o altri regimi risparmiatori di potassio sono considerati inappropriati. FORNITURA Le compresse Spironolattone sono disponibili contenente 25 mg, 50 mg o 100 mg di spironolattone. Il 25 mg è un bianco, rivestita con film rotonda, senza punteggio, biconvessa, bordo smussato con inciso M oltre 146 su un lato della tavoletta e bianco sull'altro lato. Sono disponibili i seguenti: NDC 0378-2146-01 flaconi da 100 compresse NDC 0378-2146-05 bottiglie da 500 compresse L'mg 50 è un bianco, rivestita con film rotonda, biconvessa, bordo smussato con inciso M oltre 243 su un lato della compressa e ha ottenuto sull'altro lato. Sono disponibili i seguenti: NDC 0378-0243-01 flaconi da 100 compresse NDC 0378-0243-05 bottiglie da 500 compresse L'mg 100 è un bianco, rivestita con film rotonda, biconvessa, bordo smussato con inciso M oltre 437 su un lato della compressa e ha ottenuto sull'altro lato. Sono disponibili i seguenti: NDC 0378-0437-01 flaconi da 100 compresse NDC 0378-0437-05 bottiglie da 500 compresse CONSERVARE A TEMPERATURA AMBIENTE CONTROLLATA 15 & deg; AL 30 & deg; C (59 & deg; a 86 & deg; F). Proteggere dalla luce. Distribuire in un contenitore stretto resistente alla luce come definito nella USP utilizzando una chiusura a prova di bambino. Mylan Pharmaceuticals Inc. Morgantown, WV 26505
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